居宅基準と解釈通知
（訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成）
第七十条 看護師等（准看護師を除く。以下この条において同じ。）は、利用者の希望、主治の医師の指示及び心身の状況等を踏まえて、療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問看護計画書を作成しなければならない。
２ 看護師等は、既に居宅サービス計画等が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って訪問看護計画書を作成しなければならない。
３ 看護師等は、訪問看護計画書の作成に当たっては、その主要な事項について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない。
４ 看護師等は、訪問看護計画書を作成した際には、当該訪問看護計画書を利用者に交付しなければならない。
５ 看護師等は、訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成しなければならない。
６ 指定訪問看護事業所の管理者は、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行わなければならない。
７ 前条第四項の規定は、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成について準用する。
(5) 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成
① 居宅基準第70条は、看護師等(准看護師を除く。)が利用者ごとに、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を作成することとしたものである。
② 看護師等は、訪問看護計画書には、利用者の希望及び心身の状況、主治医の指示等を踏まえて、看護目標、具体的サービス内容等を記載する。なお、既に居宅サービス計画等が作成されている場合には、当該計画に沿って訪問看護の計画を立案する。
③ 看護師等は、訪問看護計画書の目標や内容等について、利用者及びその家族に理解しやすい方法で説明を行うとともに、その実施状況や評価についても説明を行う必要がある。
④ 訪問看護計画書は、居宅サービス計画に沿って作成されなければならないこととしたものである。
なお、訪問看護計画書を作成後に居宅サービス計画が作成された場合は、当該訪問看護計画書が居宅サービス計画に沿ったものであるか確認し、必要に応じて変更するものとする。
⑤ 訪問看護計画書は、利用者の希望、主治医の指示及び心身の状況を踏まえて作成されなければならないものであり、サービス内容等への利用者の意向の反映の機会を保障するため、看護師等は、訪問看護計画書の作成に当たっては、その内容及び理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士による指定訪問看護については、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を説明した上で利用者の同意を得なければならず、また、当該訪問看護計画書を利用者に交付しなければならない。
なお、交付した訪問看護計画書は、居宅基準第73条の2第2項の規定に基づき、2年間保存しなければならない。
⑥ 指定訪問看護事業所が保険医療機関である場合は、居宅基準第69条第4項により、主治の医師への訪問看護計画書の提出は、診療記録への記載をもって代えることができることとされているため、居宅基準第70条第4項に基づく訪問看護計画書の交付については、「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」(平成12年3月30日老企第55号)に定める訪問看護計画書を参考に各事業所ごとに定めるものを交付することで差し支えない。
⑦ 看護師等は、訪問看護報告書には、訪問を行った日、提供した看護内容、サービス提供結果等を記載する。なお、居宅基準第70条に規定する報告書は、訪問の都度記載する記録とは異なり、主治医に定期的に提出するものをいい、当該報告書の記載と先に主治医に提出した訪問看護計画書(当該計画書を居宅基準第69条第4項において診療記録の記載をもって代えた場合を含む。)の記載において重複する箇所がある場合は、当該報告書における重複箇所の記載を省略しても差し支えないこととする。
⑧ 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定訪問看護を提供している利用者については、訪問看護計画書及び訪問看護報告書は、看護職員（准看護師を除く。）と理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が連携し作成すること。具体的には、訪問看護計画書には、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が提供するものも含め訪問看護の内容を一体的に記載するとともに、訪問看護報告書には訪問日や主な内容を記載することにに加え、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が提供した指定訪問看護の内容とその結果等を記載した文書を添付すること。
⑨ 管理者にあっては、訪問看護計画に沿った実施状況を把握し、計画書及び報告書に関し、助言、指導等必要な管理を行わなければならない。
⑩ 指定訪問看護事業者は、主治医との連携を図り、適切な指定訪問看護を提供するため、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を定期的に主治医に提出しなければならない。
⑪ 居宅サービス計画に基づきサービスを提供している指定訪問看護事業者については、第３の一の３の(14)の⑥を準用する。この場合において、「訪問介護計画」とあるのは「訪問看護計画」と読み替える。
⑥ 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)第13条第12号において、「介護支援専門員は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等に対して、指定居宅サービス等基準において位置付けられている計画の提出を求めるものとする」と規定していることを踏まえ、居宅サービス計画に基づきサービスを提供している指定訪問介護事業者は、当該居宅サービス計画を作成している指定居宅介護支援事業者から訪問介護計画の提供の求めがあった際には、当該訪問介護計画を提供することに協力するよう努めるものとする。
看護師等・・・保健師・看護師・准看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
理学療法士等・・・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成のポイント
それで結局、何をどうしたらいいんだい？
多いから、下にまとめたよ。准看護師の名前で訪問看護計画書や訪問看護報告書を作ることはできないよ。主治医への定期報告としては、大体のステーションは毎月、計画書と報告書を主治医に提出しているよ。
注意が必要なのは、利用者に計画書を交付して、署名等をもらったものを保管してなかったり、後からケアプランできて、看護計画書の修正を忘れたりってところかな。
今回のポイントは、計画書や報告書を作って交付しなさいってことだね。
書類は５年間保管するのが望ましいよ。２年間の保管は義務と考えてね。
- 訪問看護計画書と訪問看護報告書は利用者ごとに、看護師等（准看護師は除く）が作成しなければならない。
- 訪問看護計画書は、利用者の希望や心身状況、主治医の指示などを踏まえて、看護目標や具体的なサービス内容等を記載し、すでにケアプランがある場合はそれに沿って訪問看護計画を立てなければならない。
- 訪問看護計画書の目標や内容などについて、利用者や家族に分かりやすい方法で説明し、実施状況や評価についても説明しなければならない。
- 訪問看護計画書は、ケアプラン（居宅サービス計画）に沿って作成しなければならない。そして訪問看護計画書作成後にケアプランが作成された場合でも、内容がケアプランに沿っているかを確認して、沿っていない場合は変更しなければならない。
- 訪問看護計画書の作成にあたっては、その内容について説明し、同意を得なければならない。また、理学療法士等が訪問看護を行う場合は、訪問看護の一環としてリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるものであることを説明し、同意を得なければならない。さらに、訪問看護計画書は利用者に交付しなければならない。なお、交付したものは2年間保管すること。
- 訪問看護事業所が保険医療機関である場合は、「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」(平成12年3月30日老企第55号)に定める訪問看護計画書を参考に各事業所ごとに定めるものを交付してもよい。
- 訪問看護報告書には、訪問を行った日、提供した看護内容、サービス提供結果等を記載する。これは訪問看護記録とは別に作成し、定期的に主治医に提出しなければならない。訪問看護計画書と重複する内容がある場合は、その重複箇所だけは省略してもよい。
- 理学療法士等が訪問看護を行っている利用者の訪問看護計画書と訪問看護報告書は、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携して作成しなければならない。なお、訪問看護報告書については、理学療法士等が行った訪問看護内容と結果を記載した文書を添付しなければならない。
- 管理者は、訪問看護計画に沿って実施されているかの実施状況を把握し、計画書や報告書については、助言や指導などの管理を行わなければならない。
- 主治医と連携し、訪問看護計画書や訪問看護報告書は定期的に主治医に提出しなければならない。
- ケアプランに沿って訪問看護を行っている場合は、ケアマネから訪問看護計画書の提供を求められたときは、協力するように努めること。
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