訪問看護の基本療養費（医療保険）

訪問看護療養費は、以下の①～⑤を合計したものになります。

①訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費とその加算

②訪問看護管理療養費とその加算

③訪問看護情報提供療養費

④訪問看護ターミナルケア療養費とその加算

⑤訪問看護ベースアップ評価料

訪問看護療養費のルール

一般的な制限事項

• （精神科）訪問看護指示書の有効期間内（最長６ヶ月）に行われた訪問看護であること。
• 訪問看護の実施時間は３０分から１時間半程度であること。
• 訪問看護基本療養費（Ⅰ）と（Ⅱ）は、職種によって算定金額が異なる。
• 原則として、１人の利用者に対して週３日の訪問看護が限度となる。ただし、特別訪問看護指示書が出た場合、もしくは別表７または別表８の状態であれば、毎日でも訪問できる。
• 原則として、1人の利用者に対しては１か所のステーションが訪問看護を行う。
• 介護認定を受けている利用者の場合は、別表８の状態であっても、医療保険の対象にはならない。

訪問看護の実施時間が３０分未満の場合は、保険請求できないのか？

訪問看護の実施時間は３０分からってことだけど、利用者の状態等によって、２９分だったら、どうするの？２８分だったらどうなるのかな？

訪問看護計画として、３０分程度の内容の訪問看護を行うということだから、実際には２９分や２８分で終わっちゃうこともあるよね。いずれにしても基本療養費の算定には、問題ないよ。

ただし、毎回１５分や２０分で終わってたら、本当に３０分程度の内容なのかどうか、説明を求められるかもね。

利用者の状態による算定制限

利用者の状態が以下に該当する場合は、訪問看護療養費を算定できません。

ただし、例外があります。

また、複数の訪問看護ステーションから訪問看護を受けられる利用者であっても、同一日に算定できるのは１か所のステーションのみとなります。ただし、緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師による訪問の場合だけは、同一日に双方のステーションで訪問看護療養費を算定できます。

保険医療機関が訪問看護を実施している場合の算定制限

原則として、１人の利用者につき、１か所しか訪問看護を実施することはできません。

保険医療機関がすでに訪問看護を実施している場合、同じ訪問看護を２か所から行うことになるので、訪問看護ステーションは、訪問看護療養費を算定できません。

ただし、以下のような例外があり、条件に合致する場合は、同一日にそれぞれ算定できます。

※保険医療機関が算定するのは、訪問看護療養費ではなく、在宅患者訪問看護・指導料または同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料です。

※　複数の訪問看護ステーションが介入する場合と異なる取り扱いの部分を青字にしています。

訪問看護ステーションの状況による算定制限

訪問看護ステーションと特別の関係（※1）にあり、かつ、当該訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書を交付した医師が所属する保険医療機関において、往診料、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）、在宅がん医療総合診療料、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料、在宅患者訪問薬剤管理指導料又は在宅患者訪問栄養食事指導料のいずれかを算定した日については、当該訪問看護ステーションは訪問看護療養費を算定できない。

ただし、以下の場合はこの限りではない。

• 当該訪問看護ステーションが訪問看護を行った後、利用者の病状の急変等により、保険医療機関等が往診を行って往診料を算定した場合
• 利用者が退院後１か月を経過するまでに往診料等のいずれかを算定した場合
• 在宅患者訪問褥瘡管理指導料の算定に必要なカンファレンスを実施する場合であって、当該患者に対して、継続的な訪問看護を実施する必要がある場合（ただし、在宅患者訪問診療料、在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する場合に限る）

※　特別の関係にある医療機関と訪問看護ステーションにおいて、外泊時や退院当日の訪問看護あるいは緩和ケア・褥瘡ケア・人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師による訪問看護が実施された場合は、それぞれに費用を算定できる。

訪問看護基本療養費（Ⅰ）と（Ⅱ）

訪問看護基本療養費区分

訪問看護基本療養費（Ⅰ）は、同一建物居住者（※）以外に対して行った訪問看護に算定する療養費区分。１人に対して訪問看護を行った場合に算定する区分で、高い単価設定となっています。

訪問看護基本療養費（Ⅱ）は、同一建物居住者（※）に対して行った訪問看護に算定する療養費区分。同一日に同一の建物に居住する２人または３人以上の利用者に対して訪問看護を行った場合に算定する区分で、３人以上では移動の手間がほとんどなく、訪問効率がよいため、低い単価設定となっています。

※　同一建物居住者とは、建築基準法第２条第１号にいう建築物に居住する複数の利用者のことをいい、各種老人ホームやマンションなどの集合住宅に入居する複数の利用者、ショートステイを受けている複数の利用者が含まれます。

専門の研修を受けた看護師による訪問

※　訪問看護管理療養費の算定は不可。

週３日には、精神科訪問看護の訪問を含む

医療保険では、原則として、１人の利用者につき、訪問できるのは週３日までとなっているが、訪問看護基本療養費の対象となる訪問日と精神科訪問看護基本療養費の対象となる訪問日とを合算してカウントします。

ただし、以下の状態に該当する利用者の場合は、毎日でも訪問することができます。

(１)　特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者

(２)　特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者

別表８に該当する利用者には、毎日でも訪問できるんだよね？

ただし、注意点があるよ。

「在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者」に該当するとして訪問する場合は、週単位になるのだ。

何を言ってるのかわからないよ。

点滴注射指示が最長７日までということは知っているよね？

そして、この在宅患者訪問点滴注射管理指導料は、週１回の算定になるんだよ。

だから、主治医がこの在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している週だけは毎日訪問できるけど、その後に新たな点滴注射指示がなければ（在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定しなければ）、通常の週３日までの訪問に戻るよ。

特別訪問看護指示書が出た場合は、１４日を限度として毎日でも訪問できる

利用者の状態が急性増悪となり、主治医から一時的に頻回な訪問看護が必要であるとして、特別訪問看護指示書が出た場合、交付の日から最長１４日を限度として訪問した日に基本療養費を算定することができます。

この特別訪問看護指示書は、原則として月１回しか交付することができません。

ただし、気管カニューレを使用している状態、あるいは真皮を越える褥瘡の状態にある場合は、特別訪問看護指示書を月に２回、交付することができます。

職種で区分が分かれているが、訪問日は合算してカウントする

例えば、別表７，８もしくは特別訪問看護指示書が出た場合など、毎日訪問する場合、職種ごとに金額が違うけど、訪問日数のカウントはどうなるのかな？例えば、看護職員と理学療法士等が訪問した日数は別々にカウントするの？

理学療法士等が訪問した日数も看護職員が訪問した日数も合算してカウントするよ。

看護師が週3日目まで訪問し、週4日目以降は理学療法士等が訪問した場合、基本療養費（Ⅰ）なら、5550円×７日＝38850円だね。

訪問看護基本療養費（Ⅲ）

入院中の患者が退院後の在宅療養に備えて一時的に外泊する際、別表７，８に該当する利用者、もしくは外泊中の訪問看護が必要と認められた場合には、訪問看護を利用することができます。

• 外泊中（１泊二日以上）の入院患者については、介護認定を受けていても、医療保険での算定になります。
• 管理療養費は算定不可。特別地域訪問看護加算以外の加算も算定不可。
• 別表７，８の患者については、入院中２回まで算定できます。
• 外泊中の訪問看護が必要と認められた患者は、入院中１回だけ算定できます。

精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）と（Ⅲ）

精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）は、同一建物居住者（※）以外に対して行った訪問看護に算定する療養費区分。１人に対して訪問看護を行った場合に算定する区分で、高い単価設定となっています。

訪問看護基本療養費（Ⅲ）は、同一建物居住者（※）に対して行った訪問看護に算定する療養費区分。同一日に同一の建物に居住する２人または３人以上の利用者に対して訪問看護を行った場合に算定する区分で、３人以上では移動の手間がほとんどなく、訪問効率がよいため、低い単価設定となっています。

※　同一建物居住者とは、建築基準法第２条第１号にいう建築物に居住する複数の利用者のことをいい、各種老人ホームやマンションなどの集合住宅に入居する複数の利用者、ショートステイを受けている複数の利用者が含まれます。

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）

入院中の患者が退院後の在宅療養に備えて一時的に外泊する際、別表７，８に該当する利用者、もしくは外泊中の訪問看護が必要と認められた場合には、訪問看護を利用することができます。

• 外泊中（１泊二日以上）の入院患者については、介護認定を受けていても、医療保険での算定になります。
• 管理療養費は算定不可。特別地域訪問看護加算以外の加算も算定不可。
• 別表７，８の患者については、入院中２回まで算定できます。
• 外泊中の訪問看護が必要と認められた患者は、入院中１回だけ算定できます。

原則として、加算だけを算定できない

医療保険の訪問看護費については、（精神科）訪問看護基本療養費に訪問看護管理療養費、訪問看護情報提供療養費、訪問看護ターミナルケア療養費及び訪問看護ベースアップ評価料の額を加算した額というように決まっています。

つまり、（精神科）訪問看護基本療養費が報酬の基盤となっていますので、基本療養費を算定せずに、管理療養費だけ、あるいは加算だけを算定することは、原則としてできないことになっています。

ただし、退院支援指導加算は、利用者が退院日の翌日以降の初回の訪問看護を行う前に死亡したり、再入院した場合には、退院支援指導加算だけを単独で算定することができます。

また、（精神科）緊急訪問看護加算についても、利用者が複数の看護ステーションから訪問看護を受けている場合に、計画通りの訪問看護を行ったステーションとは別のステーションが、同じ日に緊急訪問看護を行った場合は、緊急訪問看護を行ったステーションは、緊急訪問看護加算だけを単独で算定できます。

原則として、介護認定を受けている方は対象外

医療保険の訪問看護においては、原則として、介護認定を受けている方は対象外となります。

ただし、以下の場合には、介護認定を受けている方であっても、医療保険で訪問看護を行います。

介護保険との算定ルールの違い

訪問看護基本療養費は１日単位で算定

医療保険においては、算定単位は１日となります。介護保険の訪問看護では、訪問時間に係る単価×訪問回数で金額を算出しますが、医療保険では訪問看護基本療養費が１日分の金額です。

１日に何回も訪問しても、訪問看護基本療養費は１日分となります。１日に複数回訪問した場合は、難病複数回訪問看護加算などの加算の形で評価されます。

医療保険の訪問看護における訪問時間は３０分～１時間半程度が標準

介護保険においては、１回の訪問時間が２０分未満、3０分未満、３０分以上１時間未満、１時間以上１時間半未満などと細かく分かれていますが、医療保険においては３０分でも、１時間でも同じ金額になります。

Q＆A

まとめ

介護保険では、何か所のステーションからでも訪問できますが、医療保険では、原則１か所、条件を満たした場合でも最大３か所という制限があります。日数の制限もあります。

ステーション数の制限だけでなく、どの医療機関が訪問看護を提供するのか、どのような状態の利用者に提供するのか、どのような医療機関から訪問指示を受けているのかなどによって、算定の有無が決まってきます。

知らずに不正請求・不当請求にならないように、利用者の状態や他の訪問看護の利用状況等をよく調べる必要があります。